В рамках проведенного текущего
исследования в медицинской организации, которая характеризуется высоким уровнем оказания хирургической помощи как в плановом, так и в
экстренном порядке, с участием мультидисциплинарных команд, была
проанализирована структура оказываемой хирургической помощи. Доля пациентов,
требующих оперативного вмешательства, распределяется следующим образом:
травматология – 10 %, абдоминальная хирургия – 50 %, нейрохирургия – 5 %,
кардиохирургия – 20 %, гнойная хирургия – 15 %. В контексте нутритивной
поддержки, потребность в которой определялась для различных категорий
пациентов, наблюдается следующая динамика: 1 % от всех пролеченных по
травматологическому профилю пациентов, 60 % пациентов с абдоминальной
патологией, пролеченных по профилю, 2 % нейрохирургических пациентов, 20 %
пациентов отделения гнойной хирургии и 50 % кардиохирургических пациентов
демонстрируют потребность в нутритивной поддержке. Пациенты каждого профиля
являются тяжелыми и, безусловно, требуют проведения нутритивной поддержки,
однако, в контексте данного исследования наиболее подходящей группой являются
пациенты, проходящие кардиохирургическое лечение. Это обусловлено тем, что
пациенты травматологического и нейрохирургического профиля в меньшей степени
демонстрируют потребность в проведении нутритивной поддержки, что влияет на
репрезентативность выборки. Пациенты абдоминального профиля, несмотря на
высокую потребность в нутритивной поддержке, имеют ряд значимых ограничений,
особенно в вопросах ранней нутритивной поддержки, что связано с особенностями и
областью оперативного вмешательства. К тому же, данная категория пациентов
гетерогенна и чаще представлена пациентами, которым требуется проведение
экстренного оперативного вмешательства, а иногда и нескольких последовательных
вмешательств (программные санации брюшной полости). Эти факторы затрудняют
проведение объективной оценки влияния нутритивной поддержки на течение
послеоперационного периода. Кардиохирургические пациенты привлекают особое
внимание в связи с наличием исходных нарушений нутритивного статуса, вызванных
хронической нутритивной недостаточностью, операционным стрессом, а также
специфическими метаболическими изменениями, ассоциированными с основным
заболеванием, а также использованием искусственного кровообращения во время
операции. Это предоставляет возможность для более детального анализа эффекта
нутритивной поддержки и самого организационного процесса нутритивной поддержки
в рамках текущего исследования.
Пациенты
кардиохирургического профиля подвержены развитию и прогрессированию нутритивной
недостаточности в послеоперационном периоде. Имеются литературные данные о том,
что еще на догоспитальном этапе у 10–25 % пациентов этого профиля диагностируется
нутритивная недостаточность, что обусловлено наличием так называемой «сердечной
кахексией» [23; 24]. Сердечная кахексия – это синдром, характеризующийся
понижением жировых, мышечных запасов организма и увеличением катаболизма белка
на фоне течения хронической сердечной недостаточности при отсутствии динамики
отечного синдрома [21; 81]. При этом вес пациентов может быть нормальным или
даже повышенным за счет наличия скрытых или явных отеков. Существуют данные о
том, что на формирование нутритивной недостаточности оказывает влияние хронически
сниженный сердечный выброс [134; 136]. К тому же кардиохирургические пациенты имеют иные хронические заболевания, отягощающие их соматический
статус. Данные факторы непосредственно влияют на резервные возможности
организма. В связи с этим любые изменения в лечении и тактике ведения,
применяемые для данной группы пациентов, обладают максимальной
информативностью.
Среди пациентов этого
профиля наиболее значимым сопутствующими заболеваниями, которые могут влиять на
тяжесть послеоперационного периода, являются: гипертоническая болезнь, сахарный
диабет 2 типа, хроническая болезнь легких (ХОБЛ) и ожирение. Отмечается
следующая динамика: за 2020 год пролечено 244 пациентов, из них гипертонической
болезнью страдало 171 человек, что составило 70 % от общего числа пролеченных
по профилю пациентов, сахарным диабетом 2 типа – 63 пациента, что составило
25,8 % от общего числа пролеченных по профилю пациентов, хроническая болезнь
легких (ХОБЛ) отмечалась у 33 пациентов, что составило 13,5 % от общего числа
пролеченных по профилю пациентов, ожирение наблюдалось у 48 пациентов, что
составило 19,6 % от общего числа пролеченных по профилю пациентов; за 2021 год
пролечено 271 пациент, из них гипертонической болезнью страдало 196 человек,
что составило 70,3 % от общего числа пролеченных по профилю пациентов, сахарным
диабетом 2 типа – 76 пациентов, что составило 28 % от общего числа пролеченных
по профилю пациентов, хроническая болезнь легких (ХОБЛ) отмечалась у 50
пациентов, что составило 18,4 % от общего числа пролеченных по профилю
пациентов, ожирение наблюдалось у 54 пациентов, что составило 19,9 % от общего
числа пролеченных по профилю пациентов; за 2022 год пролечено 274 пациентов, из
них гипертонической болезнью страдало 208 человек, что составило 75,9 % от
общего числа пролеченных по профилю пациентов, сахарным диабетом 2 типа – 110
пациента, что составило 40,1 % от общего числа пролеченных по профилю
пациентов, хроническая болезнь легких (ХОБЛ) отмечалась у 52 пациентов, что
составило 18,9 % от общего числа
пролеченных по профилю пациентов, ожирение наблюдалось у 57 пациентов, что
составило 20,8 % от общего числа пролеченных
по профилю пациентов; за 2023 год
пролечено 280 пациентов, из них гипертонической болезнью страдало 227 человек,
что составило 81,1 % от общего числа пролеченных по профилю пациентов, сахарным
диабетом 2 типа – 135 пациента, что составило 48,2 % от общего числа
пролеченных по профилю пациентов, хроническая болезнь легких (ХОБЛ) отмечалась
у 57 пациентов, что составило 20,3 % от общего числа пролеченных по профилю
пациентов, ожирение наблюдалось у 58 пациентов, что составило 20,7 % от общего
числа пролеченных по профилю пациентов (Таблица 3, Рисунок 2).
Проанализировав данные за период с 2020 по 2023 года, можно отметить
прирост
показателей заболеваемости по наиболее значимым неинфекционным хроническим
заболеваниям среди пациентов, которым требуется проведение кардиохирургического
вмешательства. Данные показатели, в целом, коррелируют с общей динамикой по
этим заболеваниям по стране [26].
Таблица 3 - Структура коморбидности
кардиохирургических пациентов за период с 2020 по 2023 года.
|
Год |
Гипертони-ческая
болезнь (%) |
Сахарный диабет 2
типа (%) |
ХОБЛ (%) |
Ожирение |
|
2020 |
70 |
25,8 |
13,5 |
19,6 |
|
2021 |
72,3 |
28 |
18,4 |
19,9 |
|
2022 |
78,5 |
40,1 |
18,9 |
20,8 |
|
2023 |
81 |
48,2 |
20,3 |
20,7 |
Рисунок 2. Динамика
распространенности основного класса хронических заболеваний, влияющих на
течение послеоперационного периода
Динамика заболеваемости некоторыми хроническими неинфекционными
заболеваниями представлена в Таблице 4.
Таблица 4. Динамика заболеваемости некоторыми
хроническими неинфекционными заболеваниями за период с 2020 по 2022 года,
человек на 100 тысяч населения
|
Год |
Гипертоническая болезнь |
Сахарный диабет 2 типа |
Болезни органов дыхания
(неинфекционные) |
Ожирение |
|
2020 |
11097,4 |
3457,2 |
41509,3 |
1909,7 |
|
2021 |
11649,7 |
3511,1 |
45236,7 |
1981,7 |
|
2022 |
12592,4 |
3597,2 |
46949,5 |
2178,6 |
Анализ структуры
коморбидности пациентов кардиохирургического профиля с 2020 по 2023 года указывает
на возрастающую сложность состояний пациентов, подвергающихся
кардиохирургическим операциям, что подчеркивает необходимость комплексного
подхода к их лечению и управлению сопутствующими заболеваниями.
В синтезе вышеизложенного
анализа пациенты кардиохирургического профиля демонстрируют ряд дистинктивных
особенностей по сравнению с пациентами других профилей, включая:
поликоморбидность; существенно более низкую вероятность наличия
противопоказаний к раннему (в первые 24-е часа) началу нутритивной поддержки;
низкую частоту потребности в повторных оперативных вмешательствах; высокую
потребность в нутритивной поддержке; наличие высокой степени
репрезентативности, что признано
профессиональным сообществом (XIX Всероссийская научно–образовательная
конференция с международным участием «Рекомендации и индивидуальные подходы в
анестезиологии и реаниматологии», 2022 г.), что делает эту группу пациентов
наиболее подходящей для проведения организационного эксперимента.
Таким образом, несмотря
на достаточно изученные механизмы развития сердечной кахексии и критерии диагностики,
проблема рациональной нутритивной поддержки среди пациентов
кардиохирургического профиля в медицинских организациях остается нерешенной.
Комментарии
Отправить комментарий