Актуальность темы

Актуальность темы исследования.

Приоритетной задачей государства является охрана здоровья населения, а главная цель российского здравоохранения - повышение доступности и качества медицинской помощи для сохранения и укрепления здоровья людей, продления социально активных лет жизни. Эти цели закреплены в действующих нормативных правовых документах[1][2][3].

Многие пациенты, поступающие в стационар по каналу скорой медицинской помощи, как правило, имеют обострение хронической патологии, либо остро возникшее заболевание при наличии сочетания хронических болезней [6]. Одним из факторов, способствующих данной ситуации, является общая тенденция демографического развития, которая характеризуется увеличением средней продолжительности жизни на фоне снижения коэффициента рождаемости. Вследствие чего в возрастной структуре населения преобладающей становится доля лиц пожилого и старческого возраста [10; 11; 51]. Таким образом, эволюция демографических параметров приводит к трансформации состава пациентов, обращающихся за стационарной медицинской помощью, в сторону утяжеления исходного их состояния, поликоморбидности. Это обуславливает потребность в адаптации и внедрению в медицинскую практику лечения данной категории пациентов новых мультидисциплинарных и мультимодальных подходов.

Одну из ведущих ролей в утяжелении состояния пациента после оперативного вмешательства играет прогрессирующая потеря массы тела, как во время прохождения стационарного лечения, так и имеющаяся исходно у пациента, сопровождающаяся снижением мышечной силы (саркопенией), что сопряжено с неблагоприятными прогнозами, такими как: высокая летальность, риск развития осложнений, длительность госпитализации [57; 67; 69; 76; 86; 119; 120]. Это, в свою очередь, ведет к значительному увеличению расходов на лечение и реабилитацию пациентов [29; 30; 31; 32; 65; 74; 103].  Одной из причин развития вторичной саркопении являются различные нарушения питания (недостаточность потребления калорий и/или белка; мальабсорбция; желудочно-кишечные расстройства) [55; 56; 82]. Имеются данные о том, что снижение массы тела у стационарного больного на 5% увеличивает продолжительность госпитализации в 2 раза, а частоту осложнений – в 3,3раза [3; 4; 20].

В контексте хирургического вмешательства белково-энергетическая недостаточность имеет особое значение и, как правило, обусловлена факторами предоперационного голодания, продолжительностью и зоной хирургического вмешательства, а также ограничительным пищевым режимом после операции [32; 55; 60; 61; 62; 163]. Нутритивную недостаточность выявляют у 30–60% хирургических больных [104; 127].

Пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, демонстрируют более высокую распространенность нутритивной недостаточности по сравнению с другими группами пациентов [42; 43; 85; 97; 101; 105; 106]. В кардиохирургии этиология нутритивной недостаточности является комплексной и охватывает как длительное течение хронической патологии, так и последствия самого хирургического вмешательства [21; 81; 88; 96; 99; 107; 150]. Этот аспект делает пациентов кардиохирургического профиля предметом особого научного интереса с точки зрения изучения влияния нутритивной поддержки на исходы лечения, особенно в контексте ее клинической, экономической и социальной эффективности.

Не вызывает сомнений, что своевременное начало нутритивной поддержки позволяет добиться целого ряда благоприятных эффектов, которые могут приводить к уменьшению прямых и косвенных затрат на лечение пациентов, в том числе: снижение риска развития инфекционных осложнений, сокращение длительности нахождения пациента на искусственной вентиляции легких; сокращение длительности пребывания в отделении реанимации; снижение длительности госпитализации и реабилитационного периода, позволяет сократить расходы на антибактериальную терапию, гемотрансфузию, парентеральное питание, сокращению трудозатрат медицинского персонала, что было доказано в многочисленных исследованиях [46; 83; 103; 109; 144]. В свою очередь, неадекватная нутритивная поддержка пациентов, начиная с реанимационного этапа лечения ухудшает прогноз, удорожает стоимость лечения, приводит к увеличению сроков госпитализации и регрессу качества жизни [19; 30; 59; 61; 71].

Проблема организации и совершенствования нутритивной поддержки пациентов в условиях стационаров носит комплексный характер, обусловленный разнообразием барьеров, ограничивающих возможности ее решения:

1. Практика показывает, что в большинстве стационаров города Москвы питание пациентов не производится на местах, а доставляется уже в готовом виде, специализация диетолога стационара носит скорее формальный характер или вообще упраздняется в пользу диетсестры, а динамика нутритивного статуса не отслеживается, не корректируется с учетом течения заболевания, лабораторных и инструментальных данных, и, как правило, не фиксируется в истории болезни.

2. В Приказе МЗ РФ от 15.11.2012 №920 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология»»[4] обозначен перечень пациентов, которые должны быть проконсультированы диетологом. Это пациенты с исходным нарушением алиментарного статуса, однако, пул пациентов с разной степенью белково-энергетической недостаточности гораздо шире, особенно это касается пациентов, переведенных из реанимационных в общесоматические отделения. [22]

3. Существует проблема преемственности между реанимационными и общесоматическими отделениями. Практика такова, что в стационарах нет специалиста или отдельной группы специалистов, выявляющих и курирующих пациентов с белково-энергетической недостаточностью на всех этапах лечения или, как минимум отсутствует алгоритм ведения таких пациентов, чтобы существенно облегчило работу лечащего врача.

4. Отсутствие у медицинских работников необходимых профессиональных компетенций по вопросам нутритивной поддержки пациентов. Нутритивная поддержка и нутритивный скрининг являются одной из наиболее важных составляющих лечебного процесса, которым не уделяется должного внимания, что подтверждается отсутствием в образовательных программах подготовке врачей, студентов медицинских образовательных организаций профессионального образования курса по нутритивной поддержке; в медицинских колледжах не преподается техника и методика проведения искусственного питания.

5. На государственном уровне обозначена необходимость нутритивной поддержки, но носит лишь фрагментарных характер. В нормативном правовом поле несмотря на то, что нутритивная поддержка упоминается, в рамках правового регулирования с позиций практической реализации, отражение не получила. Так, в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 года №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»[5] в качестве специализированного питания обозначено лишь энтеральное питание и не отражены показания, противопоказания, методики применения и возможные доступы для проведения парентерального питания, что добавляет путаницу в терминологии что считать «лечебным питанием», а что «нутритивной поддержкой» и кто из специалистов должен заниматься лечебным питанием, а кто нутритивной поддержкой. Имеющиеся рекомендации о создании группы нутритивной поддержки носят формальный характер, и в большей степени представлены административным звеном медицинской организации, нежели практикующими врачами, отсутствуют единые современные клинические рекомендации. Это все в совокупности дает основание для разработки и внедрения обновленной нормативной правовой базы.

6. Важным аспектом организации и реализации нутритивной поддержки при оказании медицинской помощи населению в стационарных условиях является возможность включения данного вида медицинской помощи в тарифное регулирование и оплату в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), включение в технологические карты по оказанию медицинских услуг.  

7. С учетом изменившегося клинического подхода к нутритивной терапии, ее практических перспектив, с целью увеличения информированности медицинских работников в вопросах нутритивной поддержки, требуется модернизация образовательного процесса в сторону увеличения академических часов, выделенных на изучение темы в рамках постдипломного образования и сертификационных циклов некоторых специальностей (гастроэнтеролог, диетолог, анестезиолог-реаниматолог, хирург, терапевт), а также в образовании медицинских сестер в колледже и во время прохождения сертификационных циклов.

8. Отсутствие немедленно ощутимых фармакоэкономических результатов коррекции нутритивной недостаточности.

Таким образом, в системе здравоохранения Российской Федерации существует насущная потребность в обновлении нормативной правовой базы, модернизации образовательных программ, включающих тематику нутритивной поддержки пациентов в многопрофильных стационарах, разработке и научном обосновании рекомендаций по организации, реализации и внедрению нутритивной поддержки в стационары, пересмотре тарифного соглашения оказания медицинской помощи в системе ОМС.

Степень разработанности темы исследования.

Теоретические аспекты организации нутритивной поддержки в условиях многопрофильного стационара изучались многими отечественными авторами, такими как В.М. Луфт [45], К. Ю. Крылов [33], Е. Ю. Дубякова [18], А. Е. Орлов [59], Д. Я. Сметанина [83] и С. Ф. Багненко [5].  

Проблеме скрининга нутритивного статуса в большей степени посвящены публикации К. Ю. Крылова [34], В. В. Ломиворотова [40], И.Н. Лейдермана [38; 39; 73]. В данных работах обсуждается важность нутритивного скрининга для оценки риска развития белково-энергетической недостаточности у пациентов реанимационного профиля, валидность имеющихся скрининговых шкал. Основными выводами ученых в этом вопросе является: значимость необходимости проведения скрининга.

Несмотря на то, что патофизиологические пути развития нутритивной недостаточности при общем рассмотрении одинаковы, исходные механизмы, приводящие к ним у пациентов разного профиля, разные. В связи с чем в ряде работ исследуются особенности нутритивной поддержки у пациентов различного реанимационного профиля. Наибольшее количество работ среди пациентов реанимации и интенсивной терапии представлено в группе септических пациентов, что связано с быстрым развитием синдрома гиперметаболизма- гиперкатаболизма и срывом систем адаптации, ведущему к быстрому истощению ресурсов организма. Проблема рассмотрена в ряде работ А. Е. Шестопалова [95], О. А. Галушко [13], М. З. Шаробиддинова [93], М. М. Абакумова [1], А. Айтекена [2], Т. Джолдыбекова [17] Жукова А.В [20]. Еще одну большую группу пациентов с высокими потребностями в нутритивной поддержке представляют пациенты онкологического профиля, что и отражено в исследовании Е. В. Гамеевой [14],  Л. В. Гериловича [15],  Г. Н. Исхаковой [27],  Е. В. Полевиченко [70], А. О. Сидоренко [79]; К. В. Самоховцева [81], И. Н. Пасечника [64], А. Л. Потапова [73; 74]. Пациенты, находящиеся в остром периоде ишемического инсульта, также имеют тенденцию к развитию синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма, что увеличивает потребности в нутритивной поддержке [7; 12; 58; 75; 76; 96; 97], как и пациенты инфекционного профиля [35; 37; 66].

Анализ организационных аспектов нутритивной поддержки представлен в трудах В. А. Тутеляна [88; 89; 90; 91], Т. Ю. Гроздовой [16], Д.Я. Сметаниной [73], К. Е. Кирпиковой [31], В. М. Луфта [47]; О.А. Малькова [49] и В. И. Покровского [68], где акцентируется внимание преимущественно на проблематике диетотерапии и обсуждении существующего законодательства в этой сфере. Вместе с тем, аспекты искусственного питания, включая энтеральное и парентеральное, получают ограниченное освещение в данных работах, зачастую сводясь к обзору методов энтерального питания и упоминанию Приложения №5 к приказу МЗРФ №330 от 05.08.2003г[6].   

Серьезным вызовом для всего мирового сообщества в целом и системы здравоохранения, в частности, стал вирус SARS-COV-2. Были разработаны новые подходы к оказанию медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией, включая рекомендации по нутритивной поддержке данной категории пациентов. [87; 92; 113].

В международной практике организация нутритивной поддержки демонстрирует высокий уровень структурированности, обусловленный в значительной степени деятельности Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) [116]. На платформе ESPEN проводятся образовательные программы для медицинских специалистов, осуществляются научные исследования, результаты которых обсуждаются в рамках инициативных групп и лежат в основе разработки клинических рекомендаций. Эти рекомендации служат ориентиром для врачей, реализующих протоколы нутритивной поддержки [164]. Тем не менее, даже при наличии такой регулятивной основы, специалисты сталкиваются с рядом вызовов, включая неоднородность больничного питания (диетотерапии) и его несоответствие актуальным энергетическим и макронутриентным потребностям пациентов, отсутствие единой терминологии для определения консистенции пищи у пациентов с дисфагией, а также проблемы, связанные с организацией домашнего энтерального и парентерального питания [110].

Резюмируя, можно сказать, что в современной отечественной научной литературе преобладает акцент на обсуждение принципов нутритивной поддержки, методик скрининга и идентификации белково-энергетической недостаточности, путях ее коррекции. В меньшей мере исследования затрагивают аспекты организации нутритивной поддержки в многопрофильных стационарах на системном уровне. Заметна недостаточность предложений по обновлению нормативной правовой базы для соответствия современным требованиям и реализации на всех уровнях здравоохранения, включая региональный, а также по улучшению системы медицинского образования, в том числе, в рамках непрерывного медицинского образования (НМО).

Развитие интегрированных подходов к формированию междисциплинарного взаимодействия между специалистами в области диетотерапии (диетологами) и анестезиологами-реаниматологами, через структурирование организационных аспектов нутритивной поддержки, выступает как перспективное направление в усовершенствовании медицинской помощи. Такой подход предоставит возможность эффективно преодолеть ряд существующих проблем, включая отсутствие преемственности между отделениями, позволив осуществить непрерывность лечебного процесса с позиций нутритивной поддержки, улучшит контроль за нутритивным статусом пациентов на всех этапах лечения, содействует гармонизации законодательной базы, повысит уровень квалификации медицинского персонала, а также оптимизирует трудовые ресурсы, задействованные в процессах диетотерапии и нутритивной поддержки.

В контексте общественного здоровья и организационных аспектов здравоохранения, тематика нутритивной поддержки выявляет спектр вопросов, которые до сих пор не нашли своего решения как на теоретическом, так и на практическом уровне. Данная ситуация подчеркивает актуальность темы диссертационного исследования и обуславливает его основную цель и спектр исследовательских задач.

Цель исследования - разработка научно-обоснованного проекта  организации нутритивной поддержки пациентов кардиохирургического профиля при оказании медицинской помощи в стационарных условиях.

Задачи исследования:

1.                 Провести анализ существующей нормативной правовой базы,

регламентирующей нутритивную поддержку пациентов при оказании медицинской помощи в стационарных условиях. Определить роль и место нутритивной поддержки при оказании медицинской помощи в стационарных условиях.

2.                 Определить распространенность нутритивной недостаточности среди пациентов кардиохирургического профиля.

3.                 Определить уровень осведомленности медицинского персонала в вопросах нутритивной поддержки.

4.                 Обосновать необходимость создания организационного проекта  нутритивной поддержки у пациентов кардиохирургического профиля при оказании медицинской помощи в стационарных условиях.

5.                 Разработать организационный проект нутритивной поддержки пациентов кардиохирургического профиля при оказании медицинской помощи в стационарных условиях.

Соответствие паспорту специальности. Работа написана в соответствии с паспортом специальности 3.2.3 – Общественное здоровье, организация и социология здравоохранения, медико-социальная экспертиза:

п. 13. Анализ научных основ и направлений совершенствования государственной политики и законодательства по вопросам охраны здоровья граждан и оказания медицинской помощи.

п. 14. Исследование проблем управления здравоохранением, разработка цифровых технологий управления медицинскими организациями, службами и здравоохранением в целом с целью совершенствования организационных форм и методов работы органов управления здравоохранением и медицинскими организациями, оценки эффективности их деятельности.

п. 16. Изучение кадрового обеспечения органов и учреждений системы здравоохранения, особенности подготовки и переподготовки медицинских кадров различного профиля, изучение мнения медицинского персонала по вопросам организации медицинской помощи пациентам.

Научная новизна.

1.                 Проведен анализ существующей нормативной правовой базы, регламентирующей вопросы нутритивной поддержки, с выявлением ее недостатков и возможностей для совершенствования.

 2. Впервые проведено комплексное исследование распространенности нутритивной недостаточности среди пациентов кардиохирургического профиля.

3.  Установлен уровень осведомленности медицинского персонала о принципах нутритивной поддержки, что позволило выявить пробелы в знаниях и разработать предложения по их устранению, способствуя повышению качества медицинской помощи.

4.  Обоснована необходимость создания и разработан организационной проект нутритивной поддержки для пациентов кардиохирургического профиля в условиях стационара, включающий алгоритмы диагностики, профилактики и лечения нутритивной недостаточности, что может быть внедрено в клиническую практику и нормативные правовые документы.

5. Впервые разработан организационной проект нутритивной поддержки для пациентов кардиохирургического профиля в условиях стационара, включающий алгоритмы диагностики, профилактики и лечения нутритивной недостаточности, что может быть внедрено в клиническую практику и нормативные правовые документы.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретическая значимость работы заключается в обосновании подхода к совершенствованию организации нутритивной поддержки кардиохирургических пациентов в условиях стационара, оценки ее роли и значимости как для пациентов, так и для организаторов здравоохранения. Определены недостатки организации нутритивной поддержки в стационаре и разработаны пути их нивелирования.

Практическая значимость исследования обусловлена маркированием имеющихся проблем в организации нутритивной поддержки в стационарных условиях, разработкой и научным обоснованием подходов к модернизации нормативной правовой базы, регламентирующей функционирование нутритивной поддержки в многопрофильном стационаре, созданием организационного проекта нутритивной поддержки пациентов кардиохирургического профиля.

Результаты работы показывают, что реорганизация системы нутритивной поддержки включает в себя не только применение передовых технологий нутритивной поддержки, но и обучение медицинского персонала основам рационального их использования, в связи с чем предложен учебный план цикла повышения квалификации медицинских кадров на примере обучения медицинских сестер-анестезистов с углубленным курсом по вопросам нутритивной поддержки, а также лекционный курс, апробированный при обучении клинических ординаторов по специальности анестезиология-реаниматология.

Научно доказано, что нутритивная поддержка существенно влияет на исходы лечения кардиохирургических пациентов, являющихся наиболее уязвимой группой в отношении развития нутритивной недостаточности, что проявляется в снижении риска развития послеоперационных осложнений и сокращении продолжительности пребывания больных в стационаре. Интеграция методов оценки риска развития нутритивной недостаточности в рутинную практику стационарного лечения позволяет уменьшить частоту возникновения и прогрессирования белково-энергетической недостаточности у пациентов кардиохирургического профиля, а также минимизировать связанные с ней осложнения. Кроме того, это обеспечивает своевременное начало нутритивной поддержки, что существенно повышает эффективность терапии и лечения в целом.

Разработка алгоритмов диагностики, профилактики и лечения нутритивной недостаточности способствует совершенствованию процессов нутритивной поддержки пациентов, обеспечивая рациональное распределение и использование ресурсов медицинской организации.

---

[1] План деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации на период 2019–2024 годов, утвержденный Минздравом России 28 января 2019 года [Электронный ресурс]. – Доступ из справ.-правовой системы "КонсультантПлюс". URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_320420/ (дата обращения: 24.04.2022).

[2] Указ Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204 "О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года" [Электронный ресурс]. – Доступ из справ.-правовой системы "Гарант". URL: https://base.garant.ru/71937200/ (дата обращения: 14.03.2021).

[3] Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.04.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [Электронный ресурс]. – Доступ из справ.-правовой системы "КонсультантПлюс". URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения:17.02.2021).

[4] Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 №920 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология»" [Электронный ресурс]. – Доступ из компьютерной правовой системы "Гарант". URL: https://base.garant.ru/70365866/ (дата обращения: 14.05.2022).

[5] Приказ МЗ РФ №330 от 05.08.2003 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в ЛПУ РФ". Приложение 5. Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №330 в редакции Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 №316 [Электронный ресурс]. – Доступ из компьютерной правовой системы "Гарант". URL: https://base.garant.ru/12132439/ (дата обращения: 14.05.2022)

[6] Приказ МЗ РФ №330 от 05.08.2003 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в ЛПУ РФ". Приложение 5. Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №330 в редакции Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 №316 [Электронный ресурс]. – Доступ из компьютерной правовой системы "Гарант". URL: https://base.garant.ru/12132439/ (дата обращения: 14.05.2022)